两票制在执行层面面临阻碍 或将调整

1月9日，国务院医改办下发两票制试行方案。目前，全国31个省市自治区已有2/3落实了两票制方案，两票制的执行意味着要对既往复杂的药品流通配送进行大洗牌，也正因如此，该政策的落地势必会在执行层面面临诸多前所未有的阻碍。

因此对于两票制执行方案，国务院医改办并没有写死，而是一开始就留了一个调整窗口：“各地可结合实际制定实施细则，执行过程中出现的新情况和新问题，请及时向国务院医改办报告。国务院医改办将会同有关部门根据试行情况，进一步完善相关政策。”

根据各地陆续印发的方案，大抵有这样一个规律：

经济发达地区对方案会有全面的本地化，方案逻辑严谨周密，具体执行上灵活周到。比如江苏、浙江以及业内早有流传方案的广东，这些用药规模大、药企集中的地区，政府与企业背后的利益权衡与博弈往往盘根错节，这对政府制定方案是个大考验，毕竟方案中的一个细微漏洞或者具体执行环节中有政策卡顿，其影响都难以挽回。目前北京、广东、上海均未发布方案，或许正有这种深思熟虑所在；

突破国家版方案的有两种情况，一种是更加严格，比如山西在原国家版条例下加了不少限制、需要“两票制”证明专用章、还规定了“不得委托非药品经营企业推广销售药品”等，青海陕西更是将耗材也纳入两票制范围；

另一种情况，则是趋于宽松，比如海南可以按每个药品来界定生产企业，重庆广西允许境内总代视为生产企业，区区一个“内”字，拯救了进入这两个地区的国内总代；

但更多的地区对两票制方案的制定是按兵不动式的“中规中矩”，或许是想先试水，走一步试一步，根据试出来的问题，再结合未来国家版的调整，之后再做应对。

这种中规中矩，若是按不少人的解读，认为是政府态度是“消极”的，两票制是逆势，等着看政府执行两票制笑话的，就真的错了。

安徽是全国第一个响应国家政策并且执行两票制的地区，当时没有过渡期，这种突袭给没有准备的当地药企带来不少麻烦，所以毫不意外一开始安徽执行得并不顺利。

2016年11月1日正式执行两票制，12月下发《关于扎实推行两票制有关问题的通知》，进一步对执行细节作补充；

2017年4月通知要对两票制进行专项检查，同时把之前对生产企业认定的一个大漏洞补上，给之前不少以为在安徽捡了宝而布局的厂商，静默地给了个暴击；

6月，发布开展两票制执行情况调研通知，希望借此发现问题、困难，为下一阶段的工作提供决策依据。

从以上安徽系列作法可以看出至少三点：1.政府执行两票制态度坚定；2.对执行两票制确实是有诚意的，面对两票制执行中出现的问题漏洞都有及时解决；3.在两票制的前提下，政府会考虑企业的合理化建议，最终目的是两票制的顺利运行。

10年前，两票制的理念在广东诞生，但历经2007、2008、2009、2013年四次药品招标采购方案的争论和更迭，始终无法在广东落地执行，或许正是因为两票制有这样的黑历史，至今仍有不少人认为两票制迟早会像之前的例子一样执行不下去，以政府知难而退告终，尤其是今年5月，国务院两次针对两票制的沟通会，更是被解读为两票制将有本质上的调整，甚至消失。

但仔细看这两次沟通会内容：

5月5日，国家卫计委药政司召集药品生产企业、流通企业和医疗机构的代表，开了两票制座谈会，该座谈会的主要目的是收集当前政策执行过程中的问题。

5月8日，中国外资协会与国务院医改办就两票制相关问题举行了沟通会，主要目的也是收集政策执行过程中预料之外的问题，为进一步调整、完善做准备。

正如开头所说，两票制的目的就是洗牌，这么大规模的洗牌，其过程肯定会有实操层面的阻碍，从上到下，从公开信息中可以得知，政府正在积极处理这些阻碍，最终目的都是两票制的顺利运行，达到压缩流通环节，提高行业集中度，降低药价的目的。

而从各地出台文件的速度及范围来看，各地医改试点省基本上按照国家卫计委的进度来进行，非医改试点省份也抢在6月份前出台方案。甚至某些省份是党政一把手来推动、主抓两票制的落实，这与2015年药品采购7号文的推进执行情况不可同日而语。

10年前，医改还没有清晰的轮廓，无论是市场，还是政策环境，都不支持这一大规模的洗牌动作，但时至今日，两票制至少在福建、安徽这两个率先实施的地区，已被证实是可以运行的，至今仍对两票制持怀疑态度的，除了傻，就是侥幸骗自己，再不走出舒适区，或许现在的舒适区，就是以后绝望的孤岛。

附：两票制执行时间表：

正在执行两票制：福建、安徽、重庆、青海；

7月正式执行：陕西；

8月正式执行：山西；

9月正式执行：辽宁、天津、黑龙江、吉林、广西；

10月正式执行：四川、湖南、浙江(征)、甘肃；

11月正式执行：海南、河北、内蒙古(征)

2018年1月：湖北；

与采购同步：江苏(征)、贵州