美国如何避免家庭医生和专科医生发生工作冲突？

早在1847年,美国医学协会（AMA)就订出了一个规则：被请做会诊的医生（如今的专科医生），应遵守最诚实的原则，持续不断地追求真实的东西。所有发现的细节和痕迹都不要轻易的扔掉，因为那样做有可能会损害请会诊人(如今全科医生）对会诊者（专科医生）的信心及影响会诊者的名誉。

------当然是170年前的原则了。

一、全科医生与专科医生

在美国，医生大体分为两种:

1）所谓的全科医生，或者家庭医生(英文称初级治疗医生，primarycarephysician，简称PCP。）下列几种医生都有可能做家庭医生：家庭科，内科，儿课，妇产科。按照定义全科医生（初级治疗医生）看常见疾病，多数情况下，病人会首先去看这些医生。

2)专科医生（specialists,），这个不难理解。专科医生对特定的领域疾病知识丰富，对该领域以外的疾病则知之较少。但是他们在做检查和操作方面的花费也非常之高。

既然有全科医生与专科医生之分，那么他们之间的关系如何呢？毫无疑问，维持这些医生之间的良好的关系是保持良好病人照顾质量的基础。

随着美国现代医疗的发展，很多因素参与并改变着医生与医生之间的关系,包括专科医生和全科医生之间的关系。这当中有病人，金钱，荣誉，自主性，权利等诸多因素。

美国情况很特舒，因为美国是第三方付费方式，即第三方就是各种保险公司或政府(Medicare,Medicaid)。保险公司通过划分专科医生和全科医生的方式来控制病人去看专科医生数量，这样达到节省开支的目的。

保险公司这样控制全科医生与专科医生，也就增加了医生之间的紧张关系。有时候全科医生和专科医生在病人的忠诚度，职业的优越感，以及经济等方面存在着着一些竞争与冲突。

虽然保险公司正在不停的制造这些医生之间的冲突，然而作为医学职业，不管情况发生什么变化，我们一定要维持我们自己的职业精神，我们不仅要维护自我的职业兴趣，而且还要保持着照顾好病人的这个主要核心，所以医生间不仅要避免内斗与恶言相向，而且要寻求一种能持续保持下去，最大限度地为病人服务的全科医生-专科医生关系的指导原则。此外，我们还必须保证这些原则能够清楚地并有效地传递给给所有的在培训中的医生（住院医生，Fellow）。

一个好的指南应该是最大限度的为病人服务，又能够保持全科医生和专科医生之间的良好职业关系，从而达到最高的医学职业标准。

二、全科医生和专科医生关系总原则：

下述原则是由TheAmericanCollegeofPhysiciansEthicsManual1992年第三版发表的。

1）本原则是最重要的，即所有医生主要考虑的应是病人的健康，病人最大的兴趣和病人的最大利益。

2）所有的医生之间都要用尊敬的态度和公正的态度互相对待。

3）所有的医生都要秉持着适当地，仔细小心地运用医疗资源，避免不必要的会诊。

4）当医生感觉有必要寻求帮助时，医生应该推荐会诊。当病人请求医生推荐专科医生（而不是医生感觉有必要）会诊时，医生应该与病人沟通，指出不必要会诊的临床理由，解除病人的顾虑和焦虑，然后双方同意达到一个统一的行动计划让病人满意，也让医生满意。

5）除非整个的治疗权全部地，正式地转给了会诊医生，否则病人照顾的最终责任和一切权利都归推荐医生（或称转诊医生，主要也就是家庭医生）。

三、会诊与推荐（consultationandreferral）

1.推荐医生和会诊医生（双方医生）共同职责：

1）双方医生有共同的责任，双方合作是为了诊断和治疗病人，而且必须分清楚每个医生各自的职责。

2）双方医生都必须完整地，而且及时地交换病人的信息，对于病人临床状况及治疗作出的的任何改变，都要通知对方。

3）双方医生必须尊重病人与其他医生建立医生-病人关系的权力。

4）双方医生如有冲突，在解决冲突时，必须是以病人最大的兴趣与利益为指导。

2.推荐医生的职责：

1）推荐医生必须告诉病人推荐选择看专科的原因，包括告诉他们看专科可能是比较好的选择，但是也可能更昂贵。

2）如果在要求正式的推荐之前，没有与会诊医生讨论的话，推荐医生必须清楚地告知会诊医生请会诊的期望的水平，时间限制以及双方沟通的机制。

3）推荐医生应该保证在推荐之前，所有必要的管理文件都齐全，这些文件应送给会诊医生，以便他们能够有效地评估和治疗病人。

4）推荐医生应该尊重会诊医生为了会诊工作而请求补偿的权利，而且不应该滥用会诊医生提供非正规的会诊意见的好意。

5）推荐医生总是可以请另外一个不同的会诊医生来会诊。在这种情况下，推荐医生应该通知先前的会诊医生，并澄清他们各自在以在未来病人照顾中的作用。

3.会诊医生的职责

1）会诊医生应该尊重与推荐医生公同建立起来的治疗计划，但是当必要的时候，必须有自己独立的临床判断，这是为了病人的最大的利益着想。

2）会诊医生应该仔细地，尊重地向推荐医生解释做出的建议。在需要做大的手术/操作时，或者是需要请求另外的会诊之前，应获得推荐医生的同意。

3）会诊医生需要临时给病人的收费需要获得推荐医生的协助和同意。

4）会诊医生在做完会诊后，应该将病人所有的文件转给推荐医生。

5）会诊医生也应该教育推荐医生，以便提高当前和未来病人照顾的质量。

6）当推荐医生觉得正式的推荐不必要的时候，会诊医生也要认识到推荐医生想要做非正式会诊的合理要求。

4.健康计划及保险公司在支持全科医生专科医生关系当中的责任

1）保险公司必须为他们的病人提供充足的专科医生，保证医生的专科范围，数量和专科医生的可用性。

2）保险公司应该把全科医生及专科医生在他们的系统当中联系起来，这样能够更快地会诊与推荐。

3）保险公司必须保障他们的寻求经济效益时，不会有利益冲突（如做些鼓励全科医生尽量不要去推荐给专科医生的事，尽管推荐对病人是必要的）。

4）保险公司在保证保证经济效益同时，不会给专科医生在必须持续病人照顾时设置障碍。

5）保险公司应该建立一个支持全科医生和推荐的专科医生之间保持持续关系的系统。

6）保险公司应该制定一个积极参与的全科医生和专科医生的临床指南。

7）在听取推荐医生和专科医生提出的建议下，保险公司应该制定授权推荐的标准。一旦标准采用了，这些标准应该公开地与所有的医生分享。

8）保险公司应该与全科医生和专科医生分享推荐过程和结果资料，以便帮助他们个人及整体地提高病人照顾的质量。

最后，当今世界，变是绝对的，不变是相对的。不管今后医学的内外环境怎么改变（一定会经历这种改变的），我们医学职业的核心价值一定不能改变。