一文读懂全身麻醉

    现代麻醉：深肌松、浅麻醉

    镇静、镇痛、肌松，俗称全麻平衡三角。镇痛、镇静比较好理解，但肌松是什么，在麻醉中发挥怎样的作用，大众可能就不大清楚了。

    肌松，即肌肉松弛。需要通过肌松药选择性地使身体骨骼肌松弛。骨骼肌多附着于骨骼，受人体随意支配，所以也叫随意肌。神经连接着肌肉，支配其收缩，肌松药则阻断神经与肌肉间的传导，从而发挥肌肉松弛作用。

    北京协和医院麻醉科叶铁虎教授介绍，手术或急救时，必须实施人工呼吸、气管插管和其他许多操作。即使在麻醉的情况下，这些操作仍然会引起患者骨骼肌不自觉的强烈收缩，给医护人员的手术操作带来很大困难。如果强行操作，有可能会损伤患者的机体组织与脏器，不仅对抢救和手术都不利，甚至可能危及患者生命。

    这时候就必须使用肌松剂，让患者骨骼肌不再受到神经系统的支配，处于完全松弛状态，以方便医护人员操作和及时抢救。

    1942年1月23号，加拿大的两位麻醉医生*次把肌松药用在一个腹部手术的患者身上。从这天开始，现代麻醉被视为跨入一个新的纪元：深肌松、浅麻醉时代。

    在此之前，要获得一定的肌肉松弛来满足外科手术的需求，往往靠加深麻醉。而加深麻醉会对患者循环系统、呼吸系统和机体的代谢产生明显的抑制。此外，深麻醉患者需一定时间才能醒来，睡上一宿是很常见的事。再者，对老年患者来说，加深麻醉是有困难和风险的，所以当时有麻醉禁忌的说法。

    术后残留是麻醉需解决的问题

    经历过手术麻醉的患者可能会有这样的感觉，手术之后“麻药劲”迟迟不能消退。这就是麻醉需迫切解决的问题——肌松药的“术后残留”问题。

    尽管深肌松在临床中获得了很高评价，尤其对腹腔镜手术有益，但也存在两个问题：一是术中知晓，二是术后残留。

    叶铁虎教授介绍，用了肌松药以后，如果没有给患者充足的镇静药物，患者可能术中就醒了，知道术中发生的一些情况，听到外科大夫和手术器械操作的声音，这就是“术中知晓”。术中可能发生的患者知晓，通过监测麻醉深度基本可以解决。

    术后残留则是会危及患者生命的一个重要问题。叶铁虎教授指出，肌松残留作用是术后早期各类不良事件的重要因素，可能造成呼吸道梗阻、呼吸抑制，肺部并发症增加，二氧化碳潴留，缺氧等，严重者会造成呼吸停止。

    这个问题一直到特异性肌松拮抗剂的出现才得到较满意的解决。在此之前，各国对肌松残留的调查并不乐观。2015年，我国的一个调查显示，在气管拔管时，有57.8%的患者有肌松残留。

    肌松剂和肌松拮抗剂

    肌松剂和肌松拮抗剂是“相爱相杀的一对鸳鸯”。没有肌松剂，就不存在针对它的拮抗剂；肌松剂作用于患者的神经和骨骼肌连接处，手术完成后仍“赖着不肯走”，肌松拮抗剂存在的价值就是要把赖着不走的肌松剂带走。

    各国医学界已充分认识到麻醉中肌松拮抗剂的作用。我国相关指南中强调，在应用肌松剂后应进行常规拮抗。欧洲的指南相关要求更加严格，以解决肌松残留问题。

    特异性肌松拮抗剂在我国获批应用前，临床用的是传统的肌松拮抗剂，不良反应较多，且对深肌松无效，临床应用时有诸多顾虑。特异性肌松拮抗剂的出现弥补了传统肌松拮抗剂的不足。尤其是现代外科手术的微创化、精准化及可视化发展到了一个非常高的境界，这对麻醉提出了更高要求。同时，很多患者更希望手术无痛，快速清醒。这就使得深肌松麻醉和特异性深肌松拮抗剂的应用更加普遍。

来源：中国医药报