国家医保局印发《医疗保障标准化工作指导意见》

6月27日，国家医保局印发《医疗保障标准化工作指导意见》医保发 [2019] 39号。

医保标准化，节能降耗

据国家医保局通知，该意见主要是为了深入贯彻实施国家标准化战略，加快形成全国统一的医疗保障标准化体系。

根据《国务院关于印发深化标准化工作改革方案的通知》（国发〔2015〕13号）和《国家标准化体系建设发展规划（2016-2020年）》等文件要求，结合医疗保障改革发展需求，制定本指导意见。

据赛柏蓝查询国发〔2015〕13号文件，国家高度重视标准化的意义——标准化在保障产品质量安全、促进产业转型升级和经济提质增效、服务外交外贸等方面起着越来越重要的作用。

不难看出，标准化与信息化结合，可以节能降耗，如果医保领域统一实现标准化，也可以大大降低医保基金的损耗，提高医保基金的使用效能。

国家标准化体系建设发展规划（2016-2020年）则明确了多个领域的标准化重点，其中就包括医疗器械、生物技术、基本医疗卫生。

在基本卫生领域的标准化重点有：

制修订卫生、中医药相关标准，包括卫生信息、医疗机构管理、医疗服务、中医特色优势诊疗服务和“治未病”预防保健服务、临床检验、血液、医院感染控制、护理、传染病、寄生虫病、地方病、病媒生物控制、职业卫生、环境卫生、放射卫生、营养、学校卫生、消毒、卫生应急管理、卫生检疫等领域的标准。制定重要相关产品标准，包括中药材种子种苗标准、中药材和中药饮片分级标准、道地药材认证标准，提高基本医疗卫生服务的公平性、可及性和质量水平。

建立全国统一医保标准化体系

国家医保局在通知中提到，我国医疗保障制度建立运行20多年，尚未形成统一的标准化体系，难以适应医疗保障治理现代化要求。

各地要充分认识医疗保障标准化工作的重要性和紧迫性，运用科学手段，采取有效措施，扎实推进医疗保障标准化工作。

积极适应医疗保障改革发展需要，统一规划、统一分类、统一发布、统一管理，制定各项医疗保障标准，推动标准实施，形成全国统一的医疗保障标准化体系，为新时代医疗保障高质量发展提供支撑。

现在，我国医疗保障信息交换开始使用通用语言——业务编码标准，实现医保业务“纵向全贯通、横向全覆盖”。

最终，国家医保局将带头完成医保疾病诊断、手术操作分类与代码、医疗服务项目分类与代码、医保药品分类与代码、医保医用耗材分类与代码、医保系统单位分类与代码、医保系统工作人员代码、定点医疗机构代码、定点零售药店代码、医保医师代码、医保护士代码、医保药师代码、医保门慢门特病种目录、医保按病种结算目录、医保日间手术病种目录、医保结算清单的编制工作。

目前，已经完成了四项编码标准，分别是医保疾病诊断、手术操作分类与代码、医疗服务项目分类与代码、医保药品分类与代码、医保医用耗材分类与代码。

拿医保药品分类与编码来说，这项工作覆盖了经药品监督管理部门批准上市的全部药品，实现了一物一码，可以便于公众查询，提供资源共享，服务异地就医结算，支持数据分析。

国家医保局在意见中提到，到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。

“十四五”期间，形成全国医疗保障标准清单，启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。

医保重点领域标准化

据意见，国家医保局将在四个方面，重点实行标准化。

1. 基础共性标准。建立全国统一的医疗保障基础共性标准，形成全国医疗保障系统共建共享、相关部门单位衔接交换的“通用语言”。包括医疗保障信息业务编码标准、统一标识、档案管理规范等，以及医疗保障信息化建设涉及的网络安全、数据交换、运行维护等技术标准。

2. 管理工作规范。完善覆盖医疗保障基金管理、业务经办管理、医药价格和招标采购管理等工作规范。包括审核结算支付、转移接续、异地结算、支付方式管理等基金管理和经办业务规范，经办机构建设、经办人员行为等经办体系建设规范，医疗服务项目与价格以及药品、医用耗材的招标采购管理规范等。

3. 公共服务标准。优化快捷高效、方便实用的医疗保障公共服务标准。包括基本医疗保险参保登记、信息披露、个人信息查询等公共服务规范,医疗保障经办部门与定点医药机构等第三方机构的协议管理规范，长期护理保险失能评估标准、服务项目标准等。

4. 评价监督标准。建立医疗保障绩效考核和服务评价标准。包括对参保人、参保单位、定点医药机构及其工作人员的信用评价标准，以及医疗保障基金运行监控管理规范、医药服务价格监测规范等。

来源：国家医保局

整理：赛柏蓝-遥望