这一政策真来了，影响所有医药人

2019年6月，国家医保局的政策感觉都是为疾病诊断相关分组（DRG）付费服务的。

早在2017年6月，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险 支付方式改革的指导意见》，明确规定，重点推行“按病种付费”预 付制方式，对住院医疗服务分组付 费，即根据年龄、病症、治疗手段等因素将患者分组归类，基金按组 别支付固定费用，超额留存、不足自补，通过“费用打包”方式激励医院控制医疗费用。

2019年6月5日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知，共有30个城市将试点疾病诊断相关分组（DRG）付费。

此外，不在30个名单内的深圳市、三明市、克拉玛依市以及各省（区、市）应用DRG的医疗机构作为观察点单位。

DRG各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费，也就是说试点将在2021年结束。

对于DRG的重点任务，有三点是和信息化建设有关，分别是：

一是健全DRG付费的信息系统。

各试点城市要在统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码的基础上，根据DRG付费的要求，完善医保付费信息系统，处理好与试点医疗机构的数据接口，确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接。

二是制定用于医保支付的DRG分组。

各试点城市要按照国家制定的DRG分组技术规范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基础上，根据当地实际，制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准，实现医保支付使用的DRG分组框架全国基本统一。

三是统一DRG医保信息采集。

各试点城市要按照国家试点工作组的要求和医保信息采集标准，组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据。在模拟测试阶段，按照国家统一的医保信息采集标准采集医疗机构相关数据，并统一报送。

2019年6月27日，国家医疗保障局发布关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知，并公布《医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法》，也是按试点使用，先试点完善、再推广普及的方式，稳妥推进各类医疗保障标准的贯彻实施。

前期重点开展医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材4项信息业务编码标准的测试使用，及时总结经验做法，为其余11项信息业务编码标准的全面实施提供可行经验和示范引领。

到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。

“十四五”期间，形成全国医疗保障标准清单，启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。

时间表刚好和DRG相一致有木有？！

6月27日还发布了《关于开展医保药品、医用耗材产品信息维护的通知》，主要针对国家药品监督管理部门批准上市的药品和各级药品监督管理部门注册、备案的单独收费医用耗材开展信息维护工作，还是属于第一条的范畴。

试点疾病诊断相关分组（DRG）改革意味着过去按项目付费的年代将要迎来多元化付费方式的组合。

对于数量巨大的非特例医疗服务，医保机构将会采用总额预付制，按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等全新模式支付医保费用。

但是，这不意味着未来没有按项目付费，对于一些费用较高的医疗服务特例，医保机构依然会依照其开支项目逐项进行审查。

之所以要试点，毕竟按病种付费是舶来品，需要试点考证过哪些付费模式的组合适用于哪一类的医药服务，这或许还需要医保机构和医疗机构PK过才能最终确定方案。

所谓的总额预付制，按人头付费、按病种付费、按服务单元付费看起来名字很复杂，本质上就是“打包价”。问题是根据现行的制度，无论打包价怎么订，都受制于医疗服务价格和药品价格。

理论上采取以按病种支付为主的医保支付方式对住院费用进行核算与支付，即基金对住院药房不单独结算药品费用，而是对参保人在住院治疗过程中医院提供的所有药品、医用耗材和医疗服务费用打包付费，从而鼓励医院在保障疗效和参保人满意度的前提下，通过简化诊断流程、控制药物过度使用(或强化仿制药替代)、缩短住院天数达到控费目标。

但实际执行中，涉及到药品价格难免就会有可能出现医疗机构按行政定价制所捆绑的按项目付费方式计算出更高的结算金额的“打包价”。

那么下一步，真的会进一步推动医药分开？

如果住院药房按病种付费、门诊和社会药房按照药品支付即按项目付费的分类支付模式，实现精准控费，将会进一步推动医药分开。

通过分类支付和分类结算，将引导公立医院两类药房经营模式分化，从而为公立医院门诊药房社会化奠定基础。

一方面，由于住院药房不再单独结算药费，因此住院药房药师将专业从事临床药学服务，与该病种主治医师的团队化配合更加密切，并获得相应医疗服务报酬。

另一方面，对于门诊药房，将通过采购价与支付标准差额以及配方费获得相应收入，门诊药房经营模式将与社会药房趋同化，其药师将对药品的价格与可替代性更加关注和专业化。

按病种付费实施以后，预计将进一步限定住院药房的药品是手术类药和住院常用药。门诊用药是慢性药为主。再加上分级诊疗等政策多管齐下，药品的渠道变革将会随着医保支付的改革而发生翻天覆地的变化。

对于医药人而言，市场的需求只是回归理性，渠道改变了，但是市场需求潜力依然存在，只要拥抱改变，大可不必谈DRG色变。

来源：思齐俱乐部

作者：曹典君