地方“两会”：重拳医保监管！严格医院巡查！

伴随各地市省份陆续进入“两会时间”，代表们探讨的民生、产业观点和意见，成为了市场关注的重要政策“风向标”。

围绕医疗服务水平提升、合理用药保障、医保支付监管改革等医药行业热点话题，各省市地方代表们也纷纷针对新时期医疗改革提出建议，重拳医保监管，规范医疗行为，合理规范用药，严惩欺诈骗保，正在得到产业和民生聚焦。

新时期医保强监管

经济转型升级新常态，医保筹资压力与日俱增。自国家医保局成立以来，这一“超级买家”除了支付权外，整合了采购权、定价权等职能，已经对产业链上下游形成了对终端医疗机构、医生行为的合理有效监督。

另一方面，公众健康意识不断增强也让抗癌药、罕见病用药进入医保的呼声越来越高，筹资难支出多，人们日益增长的医疗保障需求与有限的医疗保障能力之间的矛盾日益突出。

医保基金要确保收支平衡、安全可控，其中最重要的一个节流手段，就是强化重拳监管，避免奢侈浪费，严惩欺诈骗保，提高基金使用效率。在近期召开的各省份地市两会上，不少基层代表已经关注到医保支付制度改革过程中存在的合理用药和医保监管风险，并提出了自己的看法：

安徽省人大代表沈巍巍：

当前医保目录的统一条件相对充分，长三角地区医保部门要将医保目录一体化作为推进区域一体化的首选目标尽快予以落实，加强三省一市立法协同，尽快构建清晰、统一的医保一体化政策。

重庆市政协委员赵勇：

目前医保基金使用监督管理采取协议监督模式，一些医药机构的冒名就医、挂床住院等问题屡禁不止，各类违法违规违约行为呈现多样化、隐蔽性和技术化特点；对此类违法行为需要采取技防、人防相结合，从机制、队伍、手段上下功夫，防止医保基金跑冒滴漏。

广东省政协委员肖学：

2018年广东在全国率先全面实施按病种分值付费，目前全省已有8025个病种实行按病种分值付费；未来广东将稳步推进基本医疗保险省级统筹工作，逐步实现基本医疗保险基金管理、参保缴费、待遇标准、医疗服务管理、信息系统、经办管理“六统一”，进一步提升医保基金的使用效率。

湖北省人大代表陈春芳：

建议加快医疗保障立法进程，严格医保支付管理和监督；同时，构建多部门联动机制，通过大数据、云计算等新技术进行智能监管，最大限度保证医疗服务行为的合法性、合理性、真实性，把老百姓的救命钱用在刀刃上。

按照三明医改“操盘手”詹积富的医疗改革设想，针对药品流通、使用全链条的合规监管和医疗反腐是医保局的重要任务之一。国务院深化医药卫生体制改革领导小组已经印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，“三明经验”得到官方定调深化推广，市场分析人士认为，我国医药领域合规风暴范围持续扩大，影响和成效都将持续加大。

医院巡查合规洗牌

随着医保支付制度改革深化实践，医保控费、合理用药、辅助用药监控等医疗行为合规监管迫在眉睫。国家医保局去年5月发布消息，明确启动疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，北京市、天津市、上海等30个城市成为DRG付费国家试点城市。

响应国家医保局党风廉政建设和反腐工作会上关于“一体推进不敢腐、不能腐、不想腐”的政策精神，去年5月国家卫健委组织召开廉政工作领导小组会议，马晓伟主任强调坚决贯彻落实中央关于党风廉政建设和反腐败工作的决策部署。

随后，去年11月，国家卫生健康委发布《大型医院巡查工作方案（2019～2022年度）》，明确自政策发布之日起，将主要针对二级以上公立医院进行巡查，重点集中在公立医院党建、行业作风建设和运行管理三个方面。

其中，加强监管、杜绝医师在药品处方、医学检查、检验等医疗服务中实行开单提成，违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品等，均包括在此轮医疗机构巡查范围。

不仅如此，按照要求针对“是否套取医保基金”“是否建立防止骗取医保基金内部监管体系”“是否建立健全覆盖诊疗行为全链条、全流程的包容、审慎、有效监管机制”等涉及医疗质量和合理用药的流程要求，同样被规定为此轮巡查的重点内容。

目前，江苏、河北、广西等多个省份已经遵照国家卫健委的政策要求，陆续发布地方大型医院巡查方案通知，医保新一轮合规监管的步伐正在不断得到提速。

业内普遍认为，随着医疗卫生体制改革不断深入，医保支付制度调整将进一步加速医药行业合规洗牌，如今已有不少医药企业主动调整营销架构，取消简单粗暴的“药品回扣”制度，推动医药行业往良性的方向发展，逐步走向正常的轨道。