ASCO2020抗癌进展报告：重塑手术治疗、八大优先研究方向

近日，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了2020年抗癌进展报告（Annual Report on Progress Against Cancer）。报告重点介绍了过去一年中最重要的癌症临床研究进展，包括创新系统性疗法对于优化手术应用的作用，癌症预防、分子诊断和癌症治疗方面的进展，此外，还提出了ASCO认为应重点研究的优先领域。

年度进展：重塑癌症外科治疗

创新系统性疗法的研发和进步不仅改善了癌症患者的生存率和生活质量，同时也推动了手术方法及其作用的巨大转变。

这些创新系统性疗法有效减少了手术数量甚至是对手术的需求，也在一定程度上帮助更多确实需要手术的患者能够及时接受手术。

其中尤为值得注意的是，新辅助疗法（术前治疗）方面已取得了相当大的进步，特别是在胰腺癌、肾癌和黑色素瘤领域中：

免疫疗法的新辅助组合，让晚期黑素瘤患者免于或更容易手术。对于局部晚期黑色素瘤患者，长期以来的治疗标准是，外科手术切除肿瘤并进行根治性淋巴结清扫术。2019年的NeoCombi试验和OpACIN-neo试验探索了术前开展免疫联合疗法的有效性和安全性。这两项研究改变了临床实践，让更多患者局部晚期黑色素瘤患者能够早期缓解、无需手术，或在手术中更容易切除肿瘤和周围组织。

肾细胞癌手术的替代疗法——靶向治疗。2001年一项里程碑研究表明，相较于单独进行免疫疗法（干扰素α-2b），切除癌变的肾脏（CRNx）后再接受免疫疗法可提高生存率。此后，大量患者经历了CRNx手术。而2019年发表的两项随机对照试验结果改变了这一局面，靶向治疗的替代选择让部分患者能够免于手术。

CARMENA试验表明，中高风险的转移性肾细胞癌患者，单独使用舒尼替尼的全身疗法与切除术后舒尼替尼辅助治疗的效果相当。SURTIME试验显示，对于原发转移性肾透明细胞癌患者，相较于舒尼替尼治疗后再行手术，先手术并不能提高无进展生存率。

新辅助治疗让更多胰腺癌患者获得手术希望。尽管手术切除为胰腺癌患者提供了最佳生存机会，但很多患者在发现疾病时都失去了手术机会。两项初步研究表明，更多患者在接受前期治疗后有望接受手术。前期治疗方案为FOLFIRINOX（氟尿嘧啶、亚叶酸、伊立替康和奥沙利铂）联合放疗。

癌症预防

尽管癌症疗法的选择越来越丰富，疗效也在不断提高，但预防仍然是改善公共卫生的高度优先事项。对于预防方法，在适用人群中已被切实证明有效则非常重要。ASCO在报告中强调了两则值得关注的案例。

长期真实世界数据证实，人类乳头瘤病毒（HPV）疫苗可降低宫颈癌风险。自从2006年第一款HPV疫苗上市以来，近100个国家已经制定了HPV疫苗接种计划。2019年发表于对14个高收入国家/地区覆盖6000万人的数据分析有力证明了HPV疫苗在现实环境中的预防效果，而且强调了全球疫苗接种计划的重要性。疫苗接种5-8年后，导致了近七成宫颈癌的HPV 16和18型感染显著减少。同时，宫颈病变也显著减少。

相反，大规模的VITAL研究发现维生素D补充剂没有预防癌症的作用。

分子诊断

分子诊断（生物标志物检测）可用于癌症的早期检测，评估疗效和患者的预后，还有助于了解相同组织学类型癌症之间的差异。

基因组革命推动了睾丸生殖细胞肿瘤的分子检测和治疗。睾丸癌诊疗中，一些经典的基于蛋白质的生殖细胞肿瘤标志物已经运用了数十年，但并不够准确。2019年的一项研究中，根据新研究，血清基因组生物标志物microRNA371（M371）水平的检测，对于预测肿瘤分期、肿瘤大小以及对治疗的反映非常准确（敏感性90%，特异性94%）。

生物标志物驱动的疗法为转移性胰腺癌个体化治疗开启大门。在3期POLO试验中，BRCA突变的转移性胰腺癌患者在一线铂类化疗后，接受PARP抑制剂奥拉帕利相较于安慰剂显著延缓了癌症进展。

癌症治疗

手术治疗方面，研究支持低转移状态代表了独特的肿瘤生物学，积极治疗可改善部分4期肺癌患者的疾病控制。根据一项2期试验，一线全身治疗后疾病稳定的49例4期非小细胞肺癌患者，相较于维持治疗或观察，接受局部巩固治疗（手术或放疗）的无进展中位生存期是前者的3倍多，中位总生存期延长一倍以上。此外，覆盖600多名患者的LACC试验证明，对于早期宫颈癌，传统开放式手术优于微创手术。

放射治疗方面，转移灶数量有限的患者，立体定向放射可延长生存期；试验证实顺铂联合放疗可作为HPV阳性头颈癌的标准治疗方法。

不同类型疗法的组合表明，可以延长患者生存期而不增加疗法毒性。比如，小细胞肺癌的重磅进展令业界印象深刻，广泛期小细胞肺癌的治疗自1980年代以来鲜有突破，IMpower 133研究发现，在一线化疗的基础上增加PD-L1免疫治疗药物atezolizumab可显著延长患者的总生存期和无进展生存期。

多项乳腺癌组合疗法也取得积极结果，曲妥珠单抗-Emtansine偶联物（T-DM1）可将HER2阳性乳腺癌的复发风险降低50%；PD-L1免疫治疗药物atezolizumab结合化疗，可延迟三阴性乳腺癌患者的疾病进展；在内分泌治疗的基础上，添加CDK4/6抑制剂Ribociclib可改善晚期ER阳性/HER2阴性乳腺癌年轻患者的生存率。

在前列腺癌、肾癌、结直肠癌、胶质母细胞瘤、胶质母细胞瘤等癌症中，也有类似的组合疗法进展。

越来越多的免疫和靶向疗法为更多难治性癌症的患者带来了希望。靶向DNA修复的奥拉帕尼可延迟晚期卵巢癌患者的疾病进展；靶向FGFR2/3和Nectin4的药物erdafitinib和EV-201有望提高膀胱癌的生存率；靶向PD-1的免疫疗法pembrolizumab（Keytruda）、酪氨酸激酶抑制剂（TKI）卡博替尼、VEGFR2拮抗剂雷莫芦单抗均被批准用于治疗肝细胞癌。在临床试验中，PD-L1靶向药物durvalumab延长了局部晚期NSCLC的生存期，pembrolizumab延长了晚期鳞状NSCLC的生存期。免疫疗法用于头颈癌、复发/耐药性非霍奇金淋巴瘤的研究也在不断开展。

加速抗击癌症，未来的重点研究方向

ASCO提出了八大具有前景的研究方向（不分先后）。这些研究有望填补知识空白，显著改善临床决策，满足癌症诊疗中的未竟需求。

寻找策略，预测免疫疗法的疗效和耐药情况。重点是，关注血液和组织中的生物标志物；以及基于现有的患者数据，开发预测模型来评估严重免疫相关毒性的风险

优化围术期的系统疗法，限制手术范围。重点是，开发生物标志物测试来评估复发风险、确定不同风险程度的患者的最佳选择；识别真正受益于围手术期、新辅助或辅助治疗的患者人群。

增进儿科和其他罕见癌症的精准医学研究和治疗方法

优化老年癌症患者的诊疗。大多数癌症患者在65岁以上，但很少有癌症临床试验专门针对这一人群。日常临床实践中，老年患者往往合并更多健康问题。

增加公平获得癌症临床试验的机会。在癌症临床试验中，这些人群的代表性往往不够，包括：少数种族，农村地区和社会经济状况不佳的患者， 65岁以上以及15-39岁的患者。

减少癌症治疗的副作用。癌症诊疗进步延长了大量癌症患者的生存期，但与此同时，不少癌症幸存者也面临着癌症的急性和慢性后果，包括疼痛，癌症疗法的副作用——如周围神经病变、认知障碍和心脏毒性。我们迫切需要研究如何最小化这些影响的策略。

减少肥胖对癌症发病率和预后的影响。仅次于吸烟，肥胖是第二大可预防的癌症主要诱因，而大众对此还很缺乏认知。肥胖与癌症生存期较差有关，并且可能导致治疗相关的不良反应风险增加。未来需重点研究体重控制影响癌症发展、癌症治疗的机制，以及相应干预措施的效果。

更好识别癌前病变，并预测何时需要治疗。在高危病变转变为恶性肿瘤之前，进行拦截和根除，低风险患者则尽量避免不必要的治疗。需要重点促进筛查，识别癌症风险相关的分子途径、肿瘤微环境等，开发相应的评估方法。