DRGs下临床科室推广：病组标准处置程序的建立与临床路径优化

先给大家普及一点医保支付方面的常识。

狭义的医疗保障支付方式是指社会医疗保障经办机构对医疗服务提供方提供的医疗服务所消耗的资源进行补偿的方式，主要分为后付制和预付制。后付制：是在医疗服务提供者提供医疗服务后，按照标准支付费用的方式，这是一种传统的、应用最广泛的、按照一般商品交换规律形成的医疗保障费用支付方式。预付制：指医疗服务提供者在提供医疗服务之前就预先设定支付费率，通过设定一个相对固定的支付标准，预付制为节约资源提供了经济激励。最大特点是根据合约规定的支付额度进行支付，超出规定的费用由医疗服务提供者负担，盈余的费用由医疗服务提供者所拥有。预付制本质上是一种对医疗服务费用实行供给方的成本分担制（supply-side cost sharing）。预付制有助于降低医疗保障机构介入医疗审查的监督成本，提高医疗服务提供者的专业自主性。

医保保障支付方式必然会从后付制转向预付制，这是因为后付制有很大的弊端。后付制下对成本效率的激励机制很成问题，按服务项目付费的后付制和医疗服务市场的特征相结合后产生的弊端：在任何医疗服务提供者的信息多于病人的时候，接受不必要的医疗服务的可能性就是存在的。因为医疗服务提供者作为病人的代理人，其提供医疗服务的努力程度只有自己清楚，而病人要么观察不到医疗服务提供者的努力程度，要么即使观察到了医疗服务提供者的努力程度也无法知道提供这种医疗服务的努力程度是否是最优的。在医疗服务提供者准备从销售更多的医疗服务中获得利益与他们如何更好地为病人提供医疗服务之间出现潜在冲突时，医疗服务提供者诱导需求（induced-demand）的道德风险就产生了，一是医疗服务提供者有一定程度的提供医疗服务的垄断权；二是医疗服务提供者夸大疾病的严重程度是出于规避医疗事故中相关法律责任的考虑。医疗服务供求双方关系恶化：按服务项目付费的后付制在一定程度上造成了基本医疗费用的过快上涨，从而增加了基本医疗服务需求方的财力负担，提高了病人灾难性疾病支出发生率，使医疗服务供求双方关系紧张，出现了医疗服务供求双方的信任度降低，沟通不畅、人文关怀缺乏等不良现象。

常见的预付制医疗保险基金支付方式有按服务单元付费、总额预算式、按病种付费（DRGs）、按人头付费、工资雇佣制等，其中DRGs支付方式是其中最重要的预付制支付方式之一。

我们知道DRGs的实施等于针对每一个病组医保部门确定了购买支付价格，这将直接影响到了医院的成本补偿水平，影响到了医院的收入，影响到了患者的医疗费用负担水平，所以医院需要更加关注“病种成本核算”。过去由于医疗服务收费定价的不合理，劳动价值不能得到体现，主要靠“以药补医、以器材补医、以检查补医”，导致病种成本严重不实，造成病种成本核算结果重大偏失。基于病种实际成本的不合理性，医院要自我评价到底病种成本是多少？

如果说病种成本是在明晰医疗服务的成本，新的医疗付费方法是控制医疗机构的收入，那么临床路径看上去更偏向于规范化医疗服务的质量。对于一个患者，疾病可能并不是单纯的单一病种，在DRGs的病例分类方法上就能体现出考虑到了这一点；而医疗过程，也并不是单一的医疗服务、单一的科室或单一的环节构成的，而临床路径的构成则凸显了这一点。针对某一病种或操作（例如一组DRGs，或一组ICD码对应的病种、手术、操作），医疗团队制定一份共同认可的规范化的诊疗模式及程序，从患者入院到出院，药物利用和全面的诊疗计划、方式方法都包含在其中。这一眼看上去就是在控制医疗质量。并且基于循证医学，临床路径是一个有弹性的规范。

有临床路径的按照临床路径规范，借助病种实际成本核算的资料，进行标准病种成本测算；没有临床路径的按照作业流程专家评议确定，医院内部达成“共识”，这一医院内部的共识就是该医院专属的DRGs病种标准处置程序，一旦形成就可以要求全体医护技人员按照病种的标准处理程序来执行。标准处置程序里面不仅仅有使用哪些药品，耗材，还包括：检查与检验的项目，治疗的项目，活动与安全，营养与饮食，排泄，心理与社会，健康教育，出院计划，护理问题等，并且细化到住院的每一天。

DRGs病组标准处置程序更标准化、规范化一个病种的诊疗模式，其实也在规范化整个诊疗模式中的成本；更适当的标准处置程序的建立，能更合理准确地测量病种成本；同时也规避了因一味降低成本而造成的医疗质量缺失；而且标准处置程序的完善化也有利于DRGs的完善改进，可以使得DRGs的制定更合理化的辅助作用；反过来覆盖全病种的DRGs又可以促使标准处置程序有更广度的发展。

如何进行基于临床路径的科内路径（科内典型病种）标准处置程序的优化？

标准处置程序从某种意义上来说，也是建立临床共识。临床共识是什么？临床共识是在医疗管理与决策是建立在基于临床的标准建立与维护上，而临床的标准则是“基于指南，强化于临床，所实现的路径规范上”，以此为基础建立管理决策起始点，逐步降低和减少临床无序、自由化的医疗行为，提高临床治理的监控力所达成的共同认识。

比如新型冠状病毒疫情目前国内给出的三个临床共识诊疗方案（武汉协和方案、北京协和方案和国家卫健委方案） 。先解释一下什么是临床共识诊疗方案？举个例子，现在铁路民警得到消息，春运期间火车站里小偷比较多，应当如何应对？民警可能会以下信息进行研判：

• 小偷的外貌特点有哪些？

• 小偷经常出没在火车站哪些地方？

• 如何快速识别正常旅客和小偷？

• 小偷喜欢对哪些旅客下手？

• 小偷的盗窃手段有哪些？

• 发现小偷之后如何围追堵截？

• 如何顺藤摸瓜一网打尽？

• 应当如何教导旅客避免被偷？

而临床共识诊疗方案的制定，大体也是这个思路。

三个方案，差别在哪里？武汉协和方案，全称是《武汉协和医院处置 2019 新型冠状病毒感染策略及说明》，作者是华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊科医生张劲农教授，发布于2020月1月21日。为了避免和北京协和医院的方案搞混，我们简称武汉方案。国家卫健委方案，全称是《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》，作者是国家卫建委，最新版本（试行第三版）发布于2020月1月22日。我们简称卫健委方案。北京协和方案，全称是《北京协和医院关于“新型冠状病毒感染的肺炎”诊疗建议方案》，作者是北京协和医院感染内科、呼吸内科、ICU、MICU、急诊科、检验科、放射科、药剂科、麻醉科手术室等近30位医生，最新版本（V2）发布于2020月1月25日。我们简称北京方案。

在武汉方案中提到了两个抗病毒药物，一个是奥司他韦，另外一个是阿比多尔。卫健委方案考虑的抗病毒治疗有两个，一个是试用α-干扰素雾化吸入，另外一个是洛匹那韦/利托那韦，并没有提到武汉方案中的奥司他韦和阿比多尔。而在北京方案中，只提到了洛匹那韦/利托那韦。我个人猜测北京协和医院的医生不考虑干扰素，可能是认为干扰素治疗病毒性肺炎不仅效果有限，而且其副作用更大。

抗生素的使用：这是武汉方案最具争议的地方，武汉方案对于抗生素的使用非常多，我们在最初41例患者的治疗方案中，发现100%使用了抗生素（41/41，抗病毒治疗的使用则是38/41）。而北京方案和卫健委方案对于抗生素的使用则慎重得多。关于中药及辅助疗法的使用，武汉方案几乎没有使用中药，倒是一些咽痛咳嗽的治疗有提到一点，但是内容不多。比如使用蜂蜜、薄荷糖和蜜炼川贝枇杷膏治疗，这些药物（食物）确实有止咳作用，本质是促进唾液分泌及呼吸道粘液分泌，缓解咳嗽。在卫健委方案中，有大量的中药治疗方案，卫健委一共推荐了包括麻杏薏甘汤、黄连解毒汤和安宫牛黄丸等11种处方，而北京协和医院给的方案中，没有任何关于中药的建议。

三个诊疗方案，如此大的差异，各家医院临床如何选择，所以各医院临床科室的某一病种的标准处置程序是个性化的，还要建立本院该病种的专家委员会进行讨论。

“缺乏临床共识”是呈现在病案上一地鸡毛问题背后的真正原因，也是我们中国医疗目前存在的核心之痛。与此同时，我们过度追求和塑造名人英雄，但又缺乏对标准的基本敬畏精神和维护、更新标准的责任承担能力，乃至于在全国大会上，著名专家能发表“指南越指越南的”观点，也许单单截出一句话难免断章取义，失去承上启下的深度含义。但传播开后对一线年轻临床医生，尤其是缺少更多学习机会和眼界的基层临床医生的执业方向则真是越指越南。于是，凭心情、凭喜好、凭利益下医嘱成了一种常态。可怕的是，这种常态一旦形成再来对标标准时，则呈现出对标准的置疑和阻滞，同时还有一套看上去正确的逻辑，“每一个病人都有个体差异嘛，我怎么能按照同样的诊疗标准来诊疗不一样的病人呢”，再配以人云亦云，对医疗毫无了解的媒体，形成一种新舆论。于是经济学中的“劣币驱逐良劣”现象在医疗管理中呈现中新的模样，无标准的个体喜好行为驱逐受到严格标准指导的规范动作。所以借助DRGs的全面推行，建立科内典型病种的标准处置程序是一件非常有意义的事情！

比如，急腹症的病人进入科室后，你怎么样有效的鉴别它是阑尾炎还是胰腺炎，急性肠炎还是宫外孕，用药的问题主要是关注抗生素，辅助用药的问题，临床科主任必须建好每一个学科的科内路径和科内标准，基于这类标准去找到医疗质量制管理规范和管理标准，去落实和传导各类责任，来形成临床管理之秩序和规范，这样科室的临床管理和整个科室医疗质量、科研教学就来能够融为一体。

这些标准处置程序应该是从下往上报上来的，然后上面再拿国家的标准跟临床科主任进行一切探讨，科内核心病组的标准处置程序的形成应该是三上三下，跟预算管理的形成标准一样，它的起步点来源一定是临床科室，这样一来这个标准处置程序在应用的时候和在科室管理的时候才能够落地实处，整体标准处置程序系统形成了以后，我们在院内建立各个病组的院内专家委员会，也就是说临床管理一定要实现同行治理同行，行政权力在整个专业管理的作用就如同裁判，你要能够建立程序，把程序梳理清楚，把流程梳理清楚，你去管流程是不是完整，每一个流程是不是走完了，这样一来整个的路径就有了完整的规范体系。

对于病组的标准处置程序的建立，我们要建立起病组管理的视野，病组管理的环节他是能够形成像产品设计医院的进行预先设计，来形成你的病组之规范，每一个病组的标准处置程序能够形成流水线一样的，像产品设计一样的标准化设计，临床医生既要考虑医疗服务的个性化，也要考虑医疗服务的标准化，我们要以循证医学为基础， 兼顾个性化，使用好DRGs的工具，以临床指南为标准来形成路径指导。

临床路径、DRGs、病种成本间是环环相扣、相辅相成，并且都可在控制医疗费用、提高医院绩效、加强医疗质量管理上起到一定的积极作用，标准处置程序的建立实现其中纽带的作用。当然现实也证明，纸上谈兵易，知易行更难。一种有效的方法在不同的地域与时间实行，也多有可能是还会面临特有的问题，需要因此改善、找寻更适合的方式。作为医药企业处方药的医院推广，通过对企业产品所针对病组的研究，先找到产品所针对的病组，然后结合针对该病组已经涉及的临床指南或者临床共识进行具体分析，协助医院做出病种的成本分析，更有效的推行好病组的标准处置程序应该对于医疗机构，患者，医药企业三方获益的事情！