《柳叶刀》子刊：新治疗方案消除艾滋病母婴传播

“去年，全球有超过10万名婴儿感染了艾滋病毒。母婴传播是可以预防的，我们有责任确保不让艾滋病负担代代相传。”

艾滋病仍然是影响全球健康的重要传染性疾病，而母婴传播是其三大传播途径之一。每年大约有160万艾滋病毒（HIV）携带者怀孕。在不少HIV流行地区，产前无法将HIV的病毒载量抑制到足够低的水平，是阻断母婴传播、减少婴儿死亡的一大挑战。

《柳叶刀-艾滋病》近日发表一项来自英国利物浦大学团队牵头的重要试验，为这个难题带来了解决方案。基于新型抗HIV药物度鲁特韦（dolutegravir）的治疗方案在孕妇中也能安全快速抑制HIV，降低了艾滋病高危女性在孕产和母乳喂养期间的母婴传播风险。

在同期刊发的评论文章中，南非国家传染病研究所的博士表示，“基于度鲁特韦的方案为改善孕妇的HIV抑制提供了一个巨大的机会，解决了消除HIV母婴传播的关键差距。”

截图来源：The Lancet HIV

HIV母婴传播的最大风险时期是分娩期间。对HIV携带者而言，如果不接受抗逆转录病毒疗法（ART），母婴传播的发生率约为15% - 45%，在孕早期及时治疗可以将这一风险降低到5%。然而，在生活了全球三分之二以上HIV携带者的非洲地区，有大量孕妇通常在怀孕最后三个月接受产科医疗保健服务，而此时现有的基于依法韦仑（efavirenz）的一线疗法已没有足够的治疗时间来预防母婴传播。孕晚期才启动ART治疗与艾滋病母婴传播风险增加7倍、婴儿一年内死亡风险翻倍有关。

另一方面，世界卫生组织的调查还显示，过去几年中，非洲、亚洲和美洲共有12个国家的HIV对核心药物依非韦伦和奈韦拉平的耐药程度已超过了可接受水平。

Photo Credit: C. GoldsmithContent Providers: CDC/ C. Goldsmith, P. Feorino, E. L. Palmer, W. R. McManus [Public domain], via Wikimedia Commons

在非怀孕的成人患者中，新型抗HIV药物度鲁特韦抑制病毒的速度比现有推荐疗法要快得多，病毒载量下降到无法检测水平（<50拷贝/mL）的中位治疗时间是28天，而基于依法韦仑的治疗方案则为84天。这一特点对于孕晚期启动治疗来说是个潜在优势，但随机试验数据的缺乏，让人们并不清楚度鲁特韦在孕妇中安全性和有效性。

为了填补这方面的空白，这项名为DolPHIN-2的大型临床试验在乌干达和南非开展，在2018年1月23日-8月15日期间，共纳入了268名18岁以上、确诊HIV感染但未经治疗、已经至少怀孕28周的孕妇，她们随机接受含度鲁特韦（135）ART治疗或基于依法韦伦（133）的标准ART治疗。

结果显示，在孕晚期接受度鲁特韦方案的女性中，74%在分娩时的病毒载量已经下降到无法检测的水平——根据“U=U” （undetectable equals untransmittable）的概念，倘若病毒水平无法被检测到，病毒就无法传染。而在接受依法韦伦方案的女性中，只有43%达到该标准。

▲两组女性在治疗后，HIV病毒载量下降到无法检测水平的比例（图片来源：参考资料[1]）

度鲁特韦组和依法韦伦组分别有22%和11%报告严重不良事件，主要是由于前者更多人的孕周更长。两组37周或34周内生产的情况没有显著差别。研究团队认为总体上两种方案对母婴的耐受性都不错，不良事件发生率与此前未怀孕成人大型试验的发现相似，但也需要在更多研究中继续观察度鲁特韦对母婴安全的影响。

研究通讯作者，利物浦大学Saye Khoo教授指出，这一结果“凸显了两种药物抑制病毒的速度有明显差异。这非常重要，因为许多非洲女性在孕晚期才发现自己感染HIV，难以阻止母婴传播的发生。”

此外，在度鲁特韦方案组中有3名婴儿在出生后不久就检测出HIV感染，其中2名母亲在产后的病毒载量已经下降到无法检测的水平，1名母亲病毒载量也在极低水平，因此研究团队认为可能是宫内传播。这也提醒了，尽管度鲁特韦带来了显著改善，但并不是万无一失的，孕前和整个孕期及哺乳期都规范治疗才能进一步消除母婴传播。

目前，世卫组织指南推荐在一线抗逆转录病毒治疗中逐渐过渡到使用基于度鲁特韦的药物。研究团队强调，这项研究的数据支持了世卫组织的指南修订，让孕晚期女性也能够放心接受可以迅速抑制病毒载量的药物。

Saye Khoo教授表示：“去年，全球有超过10万名婴儿感染了HIV。HIV母婴传播是可以预防的，我们有责任确保不让艾滋病负担代代相传。”

期待更好的治疗方案的应用，以及预防母婴传播的其他干预措施的广泛实施，能够让我们距离消除全球HIV母婴传播的目标更进一步。

参考资料

[1] Kenneth Kintu, et al., (2020). Dolutegravir versus efavirenz in women starting HIV therapy in late pregnancy (DolPHIN-2): an open-label, randomised controlled trial. The Lancet HIV, DOI: 10.1016/S2352-3018(20)30050-3

[2] Tendesayi Kufa. (2020). Opportunities and limits for dolutegravir in late pregnancy. The Lancet HIV, DOI: 10.1016/S2352-3018(20)30071-0

[3] Results of 'highly significant' HIV transmission study published. Retrieved May 19, 2020, from https://medicalxpress.com/news/2020-05-results-highly-significant-hiv-transmission.html

[4] Alarming surge in drug-resistant HIV uncovered. Retrieved May 19, 2020, from https://www.nature.com/articles/d41586-019-02316-x

[5] 艾滋病毒/艾滋病. Retrieved May 19, 2020, from https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids